PGS.TS.BS Nguyễn Hoài Nam
Đại học Y Dược TPHCM
Bệnh TKMP tự phát
Bình thường, khoang màng phổi là một khoang ảo, nằm giữa hai lá màng bao bọc phổi, góp phần rất quan trọng trong việc duy trì hoạt động hô hấp bình thường của cơ thể. Tràn khí màng phổi (TKMP) là tình trạng có các bóng khí trong khoang màng phổi do nhiều nguyên nhân và có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Nếu TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra ở những người trẻ từ 20 – 30 tuổi (thường do lao phổi hoặc viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính do hút thuốc lá) thì TKMP tự phát thứ phát lại xảy ra nhiều ở người lớn tuổi do một bệnh lý nào đó đã có trước ở phổi.
Những con số biết nói
Tại Việt Nam, số người mắc bệnh cũng khá đông, chiếm tỷ lệ từ 1-4,7% tổng số các bệnh nhân nhập khoa Hồi sức Cấp cứu của BV Lao và bệnh Phổi Hà Nội và chiếm đến 1/12 tổng số bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Cấp cứu BV Phạm Ngọc Thạch của TPHCM. Và nếu không được điều trị cấp cứu kiệt thời, bệnh nhân có khả năng tử vong.
Triệu chứng của bệnh
Trong bệnh lý TKMP, triệu chứng của bệnh sẽ phụ thuộc rất nhiều vào nguyên nhân gây bệnh, mức độ xẹp phổi và các bệnh phổi có sẵn trước đó.
Phần lớn các bệnh nhân đều thấy đau ngực, đau thường đột ngột sau một hoạt động nặng gắng sức, sau một cơn khó thở của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc đau cả khi đang nghỉ ngơi (sau một đêm ngủ dậy) và không liên quan gì đến tình trạng gắng sức. Đau như dao đâm, vòng ra sau lưng, rất dễ nhầm với đau do nhồi máu cơ tim.
Kèm theo đau là triệu chứng khó thở, có khi dữ dội, ho khạc nhiều và có khi ho ra máu. Trong những trường hợp nặng, nếu không được cấp cứu bằng cách dẫn lưu xoang màng phổi ngay, bệnh nhân có thể tử vong trong bệnh cảnh suy hô hấp cấp.
Để phân biệt TKMP với thiếu máu cơ tim, bệnh nhân sẽ được cho làm điện tâm đồ và để xác định chắc chắn chẩn đoán là TKMP, chỉ cần chụp thêm phim Xquang phổi. Xquang phổi là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh kinh điển, rẻ tiền, tiện dụng nhưng vẫn có giá trị quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý này. Trong một số trường hợp đặc biệt, bệnh nhân có thể được cho chụp điện toán cắt lớp (CT Scan) lồng ngực để việc chẩn đoán được rõ ràng hơn. Với các hình ảnh trên phim Xquang, mọi thứ đều rõ ràng và đó sẽ là cơ sở cho việc tiến hành điều trị.
Điều trị TKMP tự phát
Có nhiều phương pháp điều trị TKMP tự phát khác nhau. Tùy những biểu hiện lâm sàng và mức độ tràn khí mà lựa chọn phương pháp cụ thể:
1. Theo dõi đơn thuần.
2. Theo dõi và cho thở oxy liều cao 10 lít/phút: Khi bệnh nhân được cho thở oxy liều cao sẽ làm tăng việc hấp thu khí trong khoang màng phổi.
3. Chọc hút khí trong xoang màng phổi.
4. Dẫn lưu màng phổi: Với hệ thống longwell hoặc với ống dẫn lưu nhỏ (16 – 18 Fr) hoặc ống Argyle 28 Fr.
Việc lựa chọn kích thước ống dẫn lưu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: khả năng tiếp tục xì khí qua bình dẫn lưu, độ lớn của lổ xì khí trên bề mặt phổi, bệnh nhân có đang được thông khí cơ học hay được tiên lượng sẽ tiến hành thông khí cơ học hay không.
Điều trị bằng phẫu thuật
+ Mục đích phẫu thuật
- Tìm và khâu chỗ xì khí trên bề mặt nhu mô phổi.
- Khâu cột hoặc kẹp cắt bóng – kén khí trên bề mặt nhu mô phổi.
- Làm dính màng phổi một phần hay toàn bộ bằng cơ học hay dao điện hoặc tác nhân gây dính.
+ Chỉ định phẫu thuật
- Dẫn lưu màng phổi thất bại: Phổi không nở hoặc tiếp tục xì khí kéo dài sau dẫn lưu màng phổi 5 – 7 ngày, có tác giả khuyên nên can thiệp phẫu thuật sau 3 - 5 ngày.
- TKMP tự phát tái phát cùng bên.
- TKMP tự phát đối bên.
- TKMP 2 bên cùng lúc.
- TKMP tự phát kèm theo tràn máu màng phổi.
- TKMP lần đầu ở những bệnh nhân làm nghề nguy hiểm như: thợ lặn, phi công… hoặc những bệnh nhân sinh sống ở vùng núi, miền cao, xa cơ sở y tế.
+ Những chỉ định còn đang được bàn cãi
- Tiến hành phẫu thuật cho những bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát lần đầu khi trên CT scan có hình ảnh bóng – kén khí cùng bên tràn khí.
- Tiến hành phẫu thuật 2 bên cùng lúc đối với bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát lần đầu trên CT scan thấy hình ảnh bóng – kén khí cùng bên và đối bên.
- Tiến hành phẫu thuật ngay trong vòng 12h đầu cho những bệnh nhân trẻ tuổi (15 -30 tuổi) bị TKMP tự phát nguyên phát lần đầu mà không cần dẫn lưu màng phổi.
+ Các phương pháp phẫu thuật
- Mở ngực nhỏ vùng nách khoảng liên sườn II.
- Mở ngực lớn kinh điển khoảng liên sườn IV hoặc V.
- Nội soi lồng ngực thám sát tìm bóng – kén khí kết hợp với mở ngực nhỏ vùng nách để cắt bóng kén khí.
- Phẫu thuật nội soi lồng ngực đơn thuần.
+ Điều trị TKMP bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
Bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng, gối độn dưới nách để không làm tổn thương đám rối cánh tay. Bệnh nhân được gây mê với nội khí quản 2 nòng nhằm làm xẹp phổi chủ động bên tiến hành phẫu thuật để thuận tiện trong các thao tác của phẫu thuật viên.
Camera 5–10mm được đặt vị trí liên sườn 5 hoặc 6 đường nách giữa, camera 10mm nguồn sáng tốt hơn và cho thị trường quan sát tốt hơn. Tuy nhiên, camera 5mm cũng đủ độ sáng và phẫu trường quan sát để phẫu thuật. Với vị trí này, camera có thể quan sát được toàn bộ nhu mô phổi. Hai trocar 5mm và 10mm còn lại để đưa dụng cụ phẫu thuật vào được đặt dưới hướng dẫn của camera để không làm tổn thương các cơ quan bên trong lồng ngực. Tùy theo thương tổn tìm thấy mà chọn vị trí sao cho thuận tiện trong thao tác, thường đặt ở vị trí liên sườn 3 hoặc 4 đường nách trước và sau. Nếu sử dụng stapler nội soi thì trocar 12mm được dùng thay cho trocar 10mm.
Sau khi quan sát toàn bộ nhu mô phổi, kẹp bóng khí bằng grasper và dùng stapler nội soi để cắt bóng khí với một phần nhỏ nhu mô phổi bình thường quanh bóng khí. Bóng khí thường được tìm thấy ở vùng đỉnh phổi trong 80 – 95% trường hợp. Nếu không tìm thấy bóng khí, dùng nước muối sinh lý tưới lên trên bề mặt phổi và bóp bóng cho phổi nở cùng lúc để tìm chổ xì khí trên bề mặt nhu mô phổi.
Cắt bóng khí qua nội soi bằng nhiều phương pháp khác nhau đã được báo cáo: đốt bóng khí bằng dao điện, đốt bằng laser, cột bóng khí bằng thòng lọng, khâu cột bóng khí với nơ chỉ bên trong hay ngoài cơ thể,… Mỗi phương pháp trên có tỷ lệ tái phát khác nhau.
Cột bóng khí bằng thòng lọng chỉ nên áp dụng khi bóng khí nhỏ và xác định chính xác vị trí bóng khí để không cột quá mức nhu mô phổi bình thường. Ngoài ra, cột bóng khí bằng thòng lọng dễ bị tái phát sớm sau mổ có thể do mô phổi quanh nơ chỉ bị hoại tử hoặc khi phổi nở làm tụt nơ chỉ gây TKMP tái phát. Có lẽ dùng stapler nội soi là an toàn, hiệu quả và nhanh nhất. Tuy nhiên, tùy điều kiện thực tế có thể áp dụng phương pháp khâu cột bóng khí, mặc dù thao tác khó và mất nhiều thời gian nhưng cho hiệu quả tương tự.
Sau khi đã cắt bóng – kén khí hoặc khâu nơi xì khí trên bề mặt phổi, làm dính màng phổi là bước tiếp theo. Làm dính màng phổi có thể thực hiện bằng nhiều phương pháp khác nhau: cắt màng phổi một phần vùng đỉnh phổi, đốt màng phổi thành và tạng bằng dao điện, tia laser; chà sát màng phổi thành và tạng bằng cách dùng Tampon 4 x 4 gauge. Ngoài ra, có thể bơm tác nhân gây dính màng phổi dưới hướng dẫn nội soi như: Tetracycline, Bleomycine, bột Talc, Betadine…
Trước khi kết thúc phẫu thuật cần phải bơm phổi nở để kiểm tra xì khí và các nơ chỉ khâu cột nhu mô phổi hoặc stapler có bị tụt ra khi phổi nở hay không. Sau đó đặt ống dẫn lưu màng phổi Argyle 32 Fr ở vị trí trocar của camera và khâu vết mổ 2 lớp.
+ Các tai biến, biến chứng và kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị TKMP tự phát
- Chảy máu trong và sau mổ < 1%
- Không xử trí được thương tổn phải chuyển sang mổ hở 0 – 5%
- Xì khí kéo dài sau mổ đòi hỏi phải mổ lại < 5%
- Mủ màng phổi, nhiễm trùng vết mổ không
- Đau ngực sau mổ kéo dài hơn 5 tuần < 1%
- TKMP tái phát < 5%
- Thành công phẫu thuật 95-100%
- Thời gian dẫn lưu sau mổ 3,5 ngày
- Thời gian nằm viện trung bình 4,3 ngày
+ Các tiêu chuẩn để đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
Kết quả tốt: Thực hiện thành công phẫu thuật, tìm thấy và cắt được bóng hay kén khí qua nội soi, không có tai biến hay biến chứng xảy ra trong mổ và sau mổ.
Kết quả khá: Thực hiện thành công phẫu thuật với một vài tai biến nhỏ, nhưng được xử trí tốt bằng nội soi mà không phải mở ngực như chảy máu hay xì khí nơi mặt cắt nhưng được phát hiện và xử trí ngay trong lúc mổ.
Kết quả trung bình: Thực hiện thành công phẫu thuật với tai biến nhỏ như chảy máu không cầm được bằng nội soi mà phải mở ngực nhỏ.
Kết quả xấu: Không thực hiện được phẫu thuật nội soi để xử trí tổn thương, phải mở ngực trong các trường hợp: phổi dính nhiều không thể nội soi được, không tìm thấy sang thương qua nội soi phải mở ngực kiểm tra.
+ Làm dính màng phổi qua phẫu thuật nội soi lồng ngực
Mục đích làm dính màng phổi nhằm phòng ngừa TKMP tái phát ở những bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao, được thực hiện bằng cách bơm tác nhân gây dính: Tetracycline, Bleomycine, Bột talc, Betadine,… qua ống dẫn lưu màng phổi hoặc qua phẫu thuật nội soi lồng ngực. Tỷ lệ thành công của phương pháp này nếu bơm qua ống dẫn lưu là 78 – 91%. Tuy nhiên, bơm tác nhân gây dính qua nội soi lồng ngực cho tỷ lệ thành công cao hơn và tỷ lệ tràn khí tái phát thấp hơn.
Những quan điểm mới trong điều trị
1. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ngay từ đầu áp dụng cho những bệnh nhân trẻ, có nguy cơ tái phát cao, không chờ đến điều trị bằng dẫn lưu hay các phương pháp điều trị khác thất bại. Có thể triển khai phương pháp này ngay trong lúc cấp cứu vì các tác giả đều nhận thấy rằng: với những bệnh nhân bị TKMP tự phát nguyên phát không có bệnh lý phổi trước đó, tình trạng khó thở cũng không đến nỗi nguy cập mặc dù TKMP lượng nhiều có thể gây xẹp hẳn một bên phổi. Điều này không khó đối với rất nhiều quốc gia có mức sống và nền kinh tế tương tự như Việt Nam. Nhưng ở nước ta hiện nay, vẫn chưa thể triển khai được vì nhiều nguyên nhân, trong đó có tình trạng thiếu những phẫu thuật viên chuyên về nội soi lồng ngực và sự chưa thông hiểu hết về vai trò của phẫu thuật nội soi nói chung và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng.
2. Tiến hành dẫn lưu khoang màng phổi tạm thời cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Cảnh báo
Hiện tại, vẫn còn tồn tại một số nguy cơ làm tăng số lượng bệnh TKMP tự phát như:
Bệnh lao: Sau một thời gian bị khống chế tại Việt Nam, hiện nay bệnh lao đang quay trở lại vì các nguồn lây vẫn chưa được khống chế tốt. Bản thân người bệnh lao chưa ý thức được hết tác dụng của việc điều trị bệnh. Đó là không những tốt cho bản thân họ mà còn bớt đi nguồn lây nhiễm cho cộng đồng. Hút thuốc lá: Hiện tại, tình trạng hút thuốc lá tràn lan. Ai cũng có thể mua, bán và sử dụng thuốc lá. Các công ty thuốc lá vẫn vô tư làm giàu trên sức khỏe của cộng đồng. Nhiều trường hợp bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa điều trị vẫn tiếp tục hút thuốc lá.
Dù có điều trị thật tốt TKMP với lòng tận tâm nhưng nếu vẫn chưa bớt được những nguy cơ trên thì tử thần vẫn nhanh tay hơn thầy thuốc!
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét