THẤP TIM

I. NGUYÊN NHÂN 

- Thấp tim là hậu quả của viêm hầu họng do nguyên nhân liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A (Streptococcus A). 
- Điều kiện thuận lợi : 
+ Điều kiện sinh hoạt khó khăn. 
+ Trẻ 5 - 15 tuổi. 
- Liên cầu khuẩn nhóm A có thể khu trú ở đường hô hấp trên hoặc trên da. Liên cầu khu trú trên da chỉ có thể gây viêm cầu thận mà không gây thấp tim. 

- Dựa vào khả năng gây tan máu trên thạch máu, chia liên cầu khuẩn làm 3 loại : 
+ : tan máu không hoàn toàn (xanh nhạt) 
+ : tan máu hoàn toàn (mất màu) 
+ : không tan máu (màu đỏ) 
- Triệu chứng của bệnh không do vi khuẩn gây ra mà do đáp ứng miễn dịch quá mức của cơ thể đối với kháng nguyên gây bệnh. 

II. TRIỆU CHỨNG 

- Mở đầu là triệu chứng viêm đường hô hấp trên. 
1. Viêm tim 
- Biến đổi tiếng tim : T1 trầm dài. 
- Các tiếng thổi ở mỏm và ổ van động mạch chủ. - Tim to (khám và trên X quang, ECG, siêu âm) - Tiếng cọ màng ngoài tim. 
- Nhịp nhanh. Nhịp ngựa phi. 
- PQ kéo dài (ECG) 
2. Viêm đa khớp 
- Viêm khớp lớn (trừ khớp háng), không đối xứng. 
- Di chuyển nhanh (5-7 ngày). Khớp mới bị thì khớp cũ trở lại bình thường. - Đáp ứng rất tốt với Aspirin hoặc Corticoid trong 48h. 
- Không để lại di chứng. 
3. Hạt thấp dưới da (Hạt Meynet) 
- Hạt cứng, kích thước 0,5 - 2 cm. 
- Không dính vào da nhưng dính vào nền xương, gân cơ duỗi. - Ấn không đau. 
- Tự mất sau vài ngày hoặc vài tuần. 
4. Hồng ban dạng vòng 
- Ban hình tròn, có bờ viền. 
- Kích thước 1 - 3 cm. 
- Vị trí : thân mình, gốc chi. 
- Tự mất sau vài ngày. 
5. Múa giật Syndenham 
- Biểu hiện muộn sau nhiều tuần, nhiều tháng. 
- Vận động nhanh không tự chủ, không định hướng ở chi hoặc nửa người. - Rối loạn tâm thần đi kèm : nói cười vô cớ, khó nói, khó viết. 
6. Các triệu chứng khác 
- Sốt 
- Đau khớp (mà không có sưng, nóng, đỏ) 
- Rối loạn tiêu hoá, viêm màng phổi, viêm cầu thận cấp ... 
7. Cận lâm sàng 
a. Công thức máu 
- Bach cầu , Neutrophil , VSS 
- Protein C 
b. Miễn dịch, vi sinh 
- ASLO (+) : hiệu giá kháng thể > 250 đơn vị Todd / ml huyết thanh. 
- Cấy dịch ngoáy họng mọc khuẩn lạc liên cầu hoặc làm test nhanh kháng nguyên liên cầu khuẩn (+). 
c. X quang 
- Hình ảnh tim to 
- Hình ảnh ứ trệ tiểu tuần hoàn (do suy tim) 
d. ECG 
- PQ kéo dài. Block A-V các loại. 
- Tăng gánh thất. 
- Các rối loạn nhịp. 
e. Mô bệnh học 
- Sinh thiết cơ tim có hình ảnh hạt Aschoff : 
+ Trung tâm là hoại tử dạng fibrin 
+ Xung quanh là các tế bào của mô liên kết tăng sinh 
+ Ngoài cùng là Lymphocyte, Plasmocyte, Neutrophil ... 
+ Có thể thấy tế bào Aschoff : tế bào “mắt cú” 
- Hình ảnh phù và thâm nhiệm tổ chức màng van tim. 

III. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 

Theo tiêu chuẩn Jones sửa đổi (1992) 
1. Tiêu chuẩn chính: 
- Viêm tim 
- Viêm đa khớp 
- Múa giật Sydenham 
- Ban vòng đỏ 
- Hạt thấp dưới da (hạt Maynet) 
2. Tiêu chuẩn phụ: 
- Sốt 
- Đau khớp (khi đã có viêm đa khớp thì không lấy) - PQ kéo dài (khi đã có viêm tim thì không lấy) 
- Xét nghiệm thể hiện giai đoạn viêm cấp 
+ VSS tăng 
+ Bạch cầu tăng 
+ Protein C tăng 
3. Bằng chứng nhiễm liên cầu 
- ASLO (+) 
- Cấy dịch ngoáy họng mọc khuẩn lạc liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu (+). 
Chẩn đoán xác định khi có : 
2 tiêu chuẩn chính + bằng chứng nhiễm liên cầu. 
1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ + bằng chứng nhiễm liên cầu. 


IV. ĐIỀU TRỊ 

1. Chế độ nghỉ ngơi

2. Kháng sinh

- Benzathine penicilline 1.200.000 đơn vị (bệnh nhân > 27kg) hoặc 600.000 đơn vị (bệnh nhân < 27kg) tiêm bắp sâu. 

- Nếu dị ứng với Penicillin : thay bằng Erythromycin 40mg/kg/ngày  10 ngày. 
3. Chống viêm 
- Chỉ viêm khớp : Aspirin 100mg/kg/ngày 6 ngày. 
- Nếu có viêm tim : Prednisolon 1-2mg/kg/ngày 2-3 tuần, sau đó giảm liều dần. 
4. Điều trị biến chứng : 
- Suy tim : trợ tim + lợi tiểu + giãn mạch 
- Múa giật : Phenobarbital, Haloperidol, Chlopromazin, hoặc Diazepam. 
5. Phòng thấp 
- Phòng thấp cấp I : phát hiện và điều trị kịp thời viêm họng do liên cầu. 

- Phòng thấp cấp II : phòng cho những bệnh nhân đã bị thấp tim. 
+ Thuốc như phòng cấp I 
+ 28 ngày /1 lần tiêm bắp sâu. Nên dùng đường tiem hơn đường uống. + Thời gian phòng thấp : 
Thấp tim chưa có di chứng van tim : ít nhất 5 năm, hoặc đến năm 18 tuổi. 
Có di chứng van tim : nên phòng kéo dài suốt đời (khuyến cáo ít nhất đến năm 45 tuổi

@diendanyduoc