Chẩn đoán và điều trị đột quỵ

Medical Author: Benjamin C. Wedro, MD, FAAEM
Medical Editor: William C. Shiel Jr., MD, FACP, FACR

Nguồn medicinenet

1nguoiviet chuyễn ngữ

Chẩn đoán đột quỵ

Đột quỵ là một cấp cứu y tế. Bất cứ ai nghi ngờ bị đột quỵ nên  đưa đến cơ sở y tế ngay lập tức để đánh giá và điều trị. Ban đầu, bác sĩ khai thác bệnh sử từ bệnh nhân nếu có thể hoặc từ những người khác quen thuộc với bệnh nhân . khai thác bệnh sử cho biết thêm thông tin quan trọng để tìm kiếm các yếu tố nguy cơ đột quỵ và để quyết định điều trị bằng các thuốc chống đông máu (ví dụ, warfarin [Coumadin], [Plavix] clopidogrel, prasugrel [Effient]).

Một người nói líu nhíu hoặc yếu ở một bên cơ thể không nhất thiết báo hiệu sự xuất hiện của một cơn đột quỵ. Có nhiều khả năng khác có thể biểu hiện các triệu chứng này. Các bệnh khác có thể giống như một cơn đột quỵ bao gồm:

- Xuất huyết não hoặc tự nhiên hay chấn thương,

-Các khối u não,

- nhức đầu migraine

- áp xe não (một ổ mủ não  do vi khuẩn hoặc nấm),

- viêm màng não hoặc viêm não,

- quá liều 1 thuốc nhất định

- sự mất cân bằng điện giải trong cơ thể. Nồng độ bất thường (quá cao hoặc quá thấp) của natri, canxi, hoặc glucose trong cơ thể cũng có thể gây ra những thay đổi trong hệ thần kinh có thể giống như một cơn đột quỵ.

Trong đánh giá đột quỵ cấp tính, nhiều điều sẽ xảy ra đồng thời. Bác sĩ sẽ khai thác bệnh sử  và thực hiện khám lâm sàng, điều dưỡng viên sẽ bắt đầu theo dõi dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, thực hiện xét nghiệm máu, và điện tâm đồ (EKG hay ECG).

Một phần của việc khám lâm sàng đang trở thành tiêu chuẩn hóa trong chẩn đoán đột quỵ. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã ra thông cáo hướng dẫn  kiểm tra hệ thần kinh để giúp các Bác sĩ  xác định mức độ nghiêm trọng của đột quỵ và tích cực can thiệp 

Có một khung thời gian hạn hẹp để can thiệp vào một cơn đột quỵ cấp tính bằng các thuốc nhằm đảo ngược sự mất nguồn cung cấp máu cho một phần của não bộ (xin xem TPA dưới đây). Bệnh nhân cần phải được đánh giá một cách thích hợp và chính xác trước khi sử dụng bất kỳ loại thuốc chống đông máu.

- Chụp cắt lớp vi tính: Để giúp xác định nguyên nhân nghi ngờ đột quỵ, một X-quang kiểm tra đặc biệt gọi là CT scan não thường được thực hiện. Một CT scan được sử dụng để tìm chảy máu hoặc khối u trong não có thể gây ra các triệu chứng giống như một cơn đột quỵ, nhưng sẽ không được điều trị bằng liệu pháp tan huyết khối với TPA.

- MRI scan: hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) với hình ảnh não sử dụng sóng điện từ nhiều hơn là X-quang . Các hình ảnh MRI có nhiều chi tiết hơn CT, nhưng do thời gian thực hiện khá dài để kiểm tra và thiếu thiết bị máy móc trong nhiều bệnh viện, đây không phải là một lựa chọn đầu tiên trong đột quỵ. Trong khi chụp CT có thể được hoàn tất trong vòng vài phút, một MRI có thể mất hơn một giờ để hoàn thành. MRI có thể được thực hiện sau này trong quá trình chăm sóc bệnh nhân nếu được yêu cầu chi tiết tốt hơn cho việc thực hiện quyết định tiếp tục quan trọng. Những người có sử dụng một số thiết bị y tế (ví dụ, máy tạo nhịp tim) hay các kim loại khác trong cơ thể , không thể nhận từ trường mạnh mẽ của MRI

Các phương pháp khác của công nghệ MRI: MRI quét cũng có thể được sử dụng để xem cụ thể các mạch máu nhưng không sử dụng các chất cản quang, MRA (cộng hưởng từ chụp động mạch). Một phương pháp MRI khác gọi là chụp hình ảnh khuếch tán (DWI) đang được sử dụng tại một số trung tâm y tế. Kỹ thuật này có thể phát hiện vài phút bất thường sau khi dòng máu lên một phần của não bộ đã mất, trong khi một MRI thông thường không thể phát hiện một cơn đột quỵ 6 giờ sau khi triệu chứng bắt đầu, và  CT scan đôi khi không thể phát hiện 12 đến 24 giờ sau. MRI không phải là 1 lựa chọn đầu tiên trong đánh giá bệnh nhân đột quỵ.

Chụp cắt lớp vi tính với chụp động mạch: Sử dụng thuốc cản quang tiêm vào mạch máu trên cánh tay, hình ảnh của các mạch máu trong não có thể cung cấp thông tin về chứng phình động mạch hoặc dị dạng động tĩnh mạch. Hơn nữa, những bất thường khác của dòng chảy máu não có thể được đánh giá. Với máy nhanh hơn và công nghệ tốt hơn, chụp CT có thể được thực hiện cùng một lúc như là lựa chọn ban đầu để tìm một cục máu đông trong một động mạch não.

CT và MRI thường đòi hỏi một Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh  giải thích kết quả 

Chụp động mạch thông thường: chụp động mạch là một khó khăn đôi khi được sử dụng để xem các mạch máu. Một ống thông dài  được đưa vào một động mạch ở háng hay cánh tay và luồng vào các động mạch não. Chất cản quang được tiêm trong khi X-quang chụp và các thông tin có thể thu được về lưu lượng máu trong não. Quyết định để thực hiện chụp CT so với chụp động mạch thông thường phụ thuộc vào tình hình cụ thể của bệnh nhân và các khả năng kỹ thuật của bệnh viện.

Siêu âm Doppler động mạch cảnh: siêu âm Doppler động mạch cảnh là một thử nghiệm không xâm lấn mà sử dụng sóng âm để phát hiện nhửng hình ảnh thu hẹp làm giảm lưu lượng máu trong động mạch cảnh (động mạch chính ở mặt trước của cổ cung cấp máu cho não).

kiểm tra tim: Một số xét nghiệm để đánh giá chức năng tim thường được thực hiện ở bệnh nhân đột quỵ để tìm kiếm nguồn gốc của thuyên tắc . Điện tâm đồ (EKG hay ECG) có thể được sử dụng để phát hiện nhịp tim bất thường như rung nhĩ có liên quan với đột quỵ do thuyên tắc.

Máy theo dõi nhịp tim có thể được xem xét nếu bệnh nhân than phiền tim đập nhanh hoặc loạn nhịp và bác sĩ không thể phát hiện trên EKG . Bệnh nhân có thể đeo một màn hình Holter cho 1-2 ngày và đôi khi lâu hơn.

 siêu âm tim có thể giúp đánh giá cấu trúc và chức năng của tim bao gồm cơ tim, van và chuyển động của buồng tim khi tim đập. Đồng thời, đặc biệt cho bệnh nhân đột quỵ, kiểm tra này có thể tìm thấy cục máu đông trong tim và sự hiện diện của một van tim nhân tạo, cả hai nguyên nhân tiềm năng của đột quỵ.

Xét nghiệm máu: Trong tình hình cấp tính, khi bệnh nhân đang ở giữa một cơn đột quỵ, xét nghiệm máu được thực hiện để kiểm tra thận, thiếu máu và chức năng gan, bất thường về chức năng điện giải và đông máu.

Trong tình huống khác, khi thời gian cho phép, xét nghiệm máu tương tự có thể được thực hiện. Xét nghiệm tìm viêm nhiễm có thể được xem xét bao gồm một ESR (tỷ lệ trầm tích hồng cầu) và CRP (C-reactive protein). Đây là những kiểm tra không cụ thể nhằm đưa ra hướng chăm sóc y tế.

Khám sức khỏe là quan trọng trong xác nhận các bộ phận của cơ thể đã ngừng hoạt động và có thể giúp xác định những phần não đã bị mất nguồn cung cấp máu của mình. Nếu có thể, một bác sĩ thần kinh, bác sĩ chuyên về chứng rối loạn của hệ thần kinh và các bệnh của não, có thể hỗ trợ cho việc chẩn đoán và quản lý của bệnh nhân đột quỵ.

Điều trị đột quỵ 

Tissue plasminogen activator (TPA)

 (TPA) là một loại thuốc đông để làm tan cục máu đông máu gây ra đột quỵ. Có một cơ hội giới hạn sử dụng loại thuốc này. điều trị sớm bằng thuốc này  kết quả tốt hơn và tiềm năng ít  biến chứng chảy máu não.

Hiện tại Hiệp hội Tim mạch Mỹ khuyến cáo  hướng dẫn sử dụng rằng, TPA phải được điều trị trong vòng 4 giờ rưởi sau khi khởi phát triệu chứng. .


TPA được tiêm vào mạch máu trên cánh tay, khung thời gian sử dụng của nó có thể kéo dài đến sáu giờ nếu nó được nhỏ trực tiếp vào mạch máu bị nghẽn có sự theo dỏi của X quang.Không phải tất cả các bệnh viện được tiếp cận với công nghệ này.


TPA có thể đảo ngược các triệu chứng đột quỵ trong hơn 1/3 số bệnh nhân, nhưng cũng có thể gây chảy máu trong 6 %, có khả năng làm cho đột quỵ nặng hơn.


Đối với đột quỵ tắt nghẻn do Động mạch đốt sống và nền( vertebrobasilar), khung thời gian để điều trị với TPA có thể được mở rộng hơn đến 18 giờ.

Heparin và aspirin


Thuốc loãng máu (chống đông, ví dụ, heparin) cũng đôi khi được dùng trong điều trị bệnh nhân đột quỵ với hy vọng cải thiện phục hồi của bệnh nhân. Nó không rõ ràng, tuy nhiên, việc sử dụng chống đông cải thiện kết quả từ các cơn đột quỵ trong hiện tại hoặc chỉ đơn giản giúp ngăn ngừa đột quỵ  . Trong một số bệnh nhân, aspirin được dùng sau khi khởi đầu của một cơn đột quỵ có một tác dụng nhỏ, nhưng có hiệu quả hơn cho sự phục hồi. Các bác sĩ điều trị sẽ xác định các loại thuốc được sử dụng dựa trên nhu cầu cụ thể của bệnh nhân.

Quản lý vấn đề y tế khác

-Huyết áp sẽ được kiểm soát chặt chẽ , thường xuyên sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch để ngăn ngừa các triệu chứng đột quỵ trong quá trình tiến triển

-Bổ sung oxy .

- Ở bệnh nhân tiểu đường, mức đường trong máu (glucose) thường tăng cao sau khi đột quỵ. Kiểm soát mức độ glucose ở những bệnh nhân có thể giảm thiểu mức độ của đột quỵ.


Bệnh nhân đã bị thiếu máu cục bộ thoáng qua, bệnh nhân phải được uống thuốc giảm huyết áp và cholesterol ngay cả khi mức huyết áp và cholesterol đều nằm trong mức chấp nhận được. Bỏ hút thuốc là bắt buộc.



Phục hồi chức năng


Khi bệnh nhân không còn nguy hiểm sau khi đột quỵ, các nhân viên chăm sóc sức khỏe tập trung vào việc tối đa hóa khả năng phục hồi chức năng cá nhân . Điều này thường được thực hiện trong  bệnh viện phục hồi chức năng nội trú hoặc ở một khu vực đặc biệt của một bệnh viện đa khoa. Phục hồi chức năng cũng có thể tổ chức tại một cơ sở điều dưỡng.

Quá trình phục hồi có thể bao gồm một số hoặc tất cả những điều sau đây:
- học nói chuyện và nuốt;


-lao động trị liệu để lấy lại nhiều chức năng khéo léo
- vật lý trị liệu để cải thiện thể lực và đi bộ

-  giáo dục định hướng cho gia đình họ trong việc chăm sóc cho người thân ở nhà và những thách thức mà họ sẽ phải đối mặt.

Tuy không phải tất cả, mục đích là cho các bệnh nhân để có thể tiếp tục như nhiều người, hoạt động của mình trước khi bị đột quỵ và phục hồi các chức năng. Kể từ khi bị đột quỵ liên quan đến sự mất mát vĩnh viễn của các tế bào não, một số trở về trạng thái trước khi bị đột quỵ của bệnh nhân không nhất thiết phải là một mục tiêu thực tế trong nhiều trường hợp. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân đột quỵ có thể trở lại cuộc sống sôi động độc lập.

Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của đột quỵ, một số bệnh nhân được chuyển từ bệnh viện  để đến một cơ sở điều dưỡng chuyên môn để được theo dõi và tiếp tục vật lý trị liệu và lao động.



Các biến chứng có thể xảy ra sau khi đột quỵ

Một cơn đột quỵ có thể trở nên tồi tệ hơn mặc dù đến sớm tại các bệnh viện và điều trị y tế thích hợp. Sự tiến triển của các triệu chứng có thể là do sưng não hoặc xuất huyết vào các mô não.

Nó không phải là bất thường đối với một cơn đột quỵ và nhồi máu cơ tim xảy ra cùng một lúc hoặc rất gần nhau.

Trong bệnh cấp tính, nuốt có thể bị ảnh hưởng. Yếu ảnh hưởng đến cánh tay, chân, và bên mặt cũng có thể tác động các cơ bắp của nuốt. Một cơn đột quỵ là nguyên nhân gây nói khó dường như xãy ra trước việc bất thường nuốt. Nếu thức ăn và nước bọt vào khí quản, viêm phổi hoặc nhiễm trùng phổi có thể xảy ra. Bất thường nuốt cũng có thể xảy ra độc lập với nói khó.

Bởi vì một cơn đột quỵ thường kết quả trong vận động, các cục máu đông có thể xuất phát từ một tĩnh mạch chân (huyết khối tĩnh mạch sâu). Điều này đặt ra một nguy cơ một cục máu đông  đi  lên và cư trú ở phổi - một tình huống đe dọa tính mạng (tắc mạch phổi). Có một số cách thức mà các bác sĩ điều trị có thể giúp ngăn ngừa các cục máu tĩnh mạch chân.


 Bất động kéo dài cũng có thể dẫn đến lở loét (một sự cố của da, được gọi là loét liệt giường(decubitus)), có thể được ngăn ngừa bằng cách đặt lại vị trí thường xuyên của các bệnh nhân của y tá hoặc người chăm sóc khác.

Bệnh nhân đột quỵ thường có một số vấn đề với bệnh trầm cảm là một phần của quá trình phục hồi, mà cần phải được điều trị.

Việc tiên lượng sau một cơn đột quỵ có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của đột quỵ và bao nhiêu của bộ não đã bị hư hỏng. Một số bệnh nhân trở về một tình trạng gần như bình thường với kỷ năng hoạt động tối thiểu hoặc phục hồi các khuyết tật nói khó. Nhiều bệnh nhân đột quỵ phục hồi với các vấn đề thường xuyên như  yếu ở một bên của cơ thể, mất ngôn ngữ (khó khăn hoặc không có khả năng để nói chuyện), hoặc không kiểm soát ruột hoặc bàng quang. Một số lượng đáng kể người trở nên hôn mê và chết sau một cơn đột quỵ nghiêm trọng.