Nhiễm trùng tiểu là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng ảnh hưởng đến hàng triệu người mỗi năm.
Nhiễm trùng tiểu là loại nhiễm trùng gặp nhiều thứ nhì ở cơ thể. Nhiễm trùng tiểu chiếm khoảng 8.3 triệu lượt đến khám bệnh mỗi năm*. Phụ nữ dễ bị nhiễm trùng tiểu nhất tuy nhiên người ta vẫn chưa hiểu rõ được nguyên nhân. Cứ mỗi 5 phụ nữ thì lại có 1 người bị nhiễm trùng tiểu vào một giai đoạn nào đó trong đời. Nhiễm trùng tiểu ít xảy ra ở nam giới hơn nhưng nếu có thì thường sẽ rất nặng.
Hệ niệu bao gồm có thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo. Thành phần chính của hệ thống là 2 quả thận màu nâu hồng nằm phía dưới xương sườn hướng về chính giữa của lưng. Thận có chức năng loại bỏ những chất dịch thừa và chất thải ra khỏi máu dưới dạng nước tiểu, giữ cân bằng muối và những chất khác trong máu, sản xuất hormon giúp hình thành hồng cầu. Một ống hẹp được gọi là niệu quản có chức năng mang nước tiểu từ thận đến bàng quang là một cơ quan hình túi nằm ở bụng dưới. Nước tiểu được giữ bên trong bàng quang sau đó đổ vào niệu đạo để ra ngoài.
Một người lớn trung bình thải ra ngoài khoảng 1.8l nước tiểu mỗi ngày. Lượng nước tiểu cũng có thể thay đổi tùy thuộc vào lượng chất lỏng và thức ăn mà người đó tiêu thụ. Thể tích nước tiểu hình thành vào buổi tối khoảng bằng phân nửa thể tích hình thành vào ban ngày.
*Ambulatory Care Visits to Physician Offices, Hospital Outpatient Departments, and Emergency Departments: United States, 1999-2000. Vital and Health Statistics. Series 13, No. 157. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Dept. of Health and Human Services; September 2004.
NGUYÊN NHÂN
Bình thường thì nước tiểu là vô trùng. Chúng thường không có vi trùng, virus và nấm nhưng có chứa dịch, muối và những chất thải. Nhiễm trùng xảy ra khi có những vi sinh vật nhỏ, thường là vi khuẩn từ ống tiêu hóa, bám vào lỗ mở của niệu đạo và bắt đầu nhân lên. Niệu đạo là một ống mang nước tiểu từ bàng quang đi ra ngoài cơ thể. Hầu hết các nhiễm trùng tiểu thường do cùng một loại vi khuẩn: Escherichia coli (E.coli), mà khi bình thường chúng sống ở ruột.
Ở đa số các trường hợp, vi khuẩn ban đầu đi đến niệu đạo. Khi vi khuẩn nhân lên thì nhiễm trùng mới xảy ra. Nếu nhiễm trùng chỉ giới hạn ở niệu đạo thì được gọi là nhiễm trùng niệu đạo. Nếu vi trùng di chuyển đến bàng quang và nhân lên thì được gọi là nhiễm trùng bàng quang. Nếu không được điều trị nhanh chóng, nhiễm trùng sẽ đi lên xa hơn đến niệu quản và nhân lên và lây nhiễm cho thận gây nhiễm trùng thận.
Những vi sinh vật có tên là Chlamydia và Mycoplasma cũng có thể gây nhiễm trùng tiểu ở cả nam và nữ, nhưng những nhiễm trùng này có khuynh hướng giới hạn ở niệu đạo và hệ sinh dục. Không giống như E.coli, Chlamydia và Mycoplasma có thể lây truyền qua đường tình dục và việc điều trị nhiễm trùng cần phải bao gồm luôn cả đối với người bạn tình.
Hệ tiết niệu được cấu trúc để tránh nhiễm trùng. Niệu quản và bàng quang khi bình thường có thể ngăn không cho nước tiểu đi ngược lên thận, và dòng nước tiểu từ bàng quang giúp rửa sạch vi khuẩn ra khỏi cơ thể. Ở nam giới, tuyến tiền liệt sản xuất ra chất tiết giúp làm chậm sự phát triển của vi khuẩn. Ở cả 2 giới, hệ miễn dịch có tác dụng ngăn ngừa nhiễm trùng. Tuy nhiên, bất chấp những cơ chế bảo vệ đó, nhiễm trùng vẫn có thể xảy ra.
NHỮNG NGƯỜI CÓ NGUY CƠ
Một số người dễ bị nhiễm trùng tiểu hơn những người khác. Bất cứ những bất thường nào của đường tiểu gây tắc nghẽn dòng chảy của nước tiểu (chẳng hạn như sỏi niệu) đều có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng. Phì đại tiền liệt tuyến cũng làm dòng chảy của nước tiểu chậm lại và do đó làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Nguồn lây nhiễm thường gặp là catheter, là một ống đặt vào bên trong niệu quản và bàng quang. Những người không thể tiểu được hoặc mất ý thức hay bị bệnh nặng thường cần phải đặt catheter trong một thời gian dài giúp thông tiểu. Một số người, đặc biệt là ở người già hoặc những người bị rối loạn thần kinh gây mát kiểm soát bàng quang có thể sẽ phải cần đặt catheter suốt đời. Vi khuẩn ở catheter có thể gây nhiễm trùng bàng quang, do đó nhân viên y tế cần phải chú ý chăm sóc để giữ catheter được sạch sẽ và thay cái mới hay lấy ra hẳn sớm nhất có thể.
Những người bị đái tháo đường có nguy cơ cao đối với nhiễm trùng tiểu do những thay đổi của hệ miễn dịch. Bất kỳ những bệnh nào khác gây ngăn chặn hoạt động của hệ miễn dịch cũng đều làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu.
Nhiễm trùng tiểu có thể xảy ra ở trẻ nhũ nhi, cả nam lẫn nữ, được sinh ra với đường tiểu bất thường và đôi khi cần phải được phẫu thuật để chỉnh sửa lại. Nhiễm trùng tiểu hiếm gặp hơn ở trẻ trai và nam giới trẻ. Ở những phụ nữ trưởng thành, tỷ lệ nhiễm trùng tiểu tăng lên dần theo tuổi. Các nhà khoa học không chắc tại sao phụ nữ lại bị nhiễm trùng tiểu nhiều hơn nam giới. Có thể có một yếu tố đo là niệu đạo của nữ ngắn, làm cho vi khuẩn có thể xâm nhập bàng quang một cách nhanh chóng. Ngoài ra, lỗ niệu đạo của phụ nữ nằm gần nguồn vi khuẩn từ hậu môn và âm đạo. Ở nhiều phụ nữ, quan hệ tình dục có vẻ như kích thích sự nhiễm trùng, mặc dù lý do dẫn đến mối quan hệ này vẫn chưa rõ ràng.
Dựa theo một số nghiên cứu, những phụ nữ sử dụng màng ngăn dễ bị nhiễm trùng tiểu hơn những người dùng những biện pháp tránh thai khác. Gần đây, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng những người phụ nữ có bạn tình dùng bao cao su với chất diệt tinh trùng có khuynh hướng dễ bị phát triển E.coli trong âm đạo.
Nhiễm trùng tái hồi
Nhiều phụ nữ bị nhiễm trùng tiểu nhiều lần. Gần 20% những phụ nữ đã từng bị nhiễm trùng tiểu trước đó bị lại lần thứ hai, và 30% trong số đó tiếp tục bị lần thứ 3. Và ở nhóm cuối cùng thì 80% người tiếp tục bị nhiễm trùng tái phát ở lần kế tiếp.
Thông thường, đợt nhiễm trùng cuối cùng bắt nguồn từ một chủng hay một type vi khuẩn khác với đợt nhiễm trùng trước đó.
Một nghiên cứu được tài trợ bởi NIH (National Institutes of Health) cho rằng yếu tố nằm sau hiện tượng nhiễm trùng tiểu tái hồi có thể là khả năng bám vào các tế bào lót đường tiểu của vi khuẩn. Một nghiên cứu mới đây được tài trở bởi NIH phát hiện ra rằng vi khuẩn tạo thành một màng bảo vệ ở lớp trong của bàng quang ở chuột. Nếu quá trình trên được chứng minh là xảy ra tương tự ở người có thể sẽ dẫn đến một phương pháp điều trị mới để ngăn ngừa nhiễm trùng tiểu tái hồi. Một nhánh nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng những phụ nữ không tiết ra một loại kháng thể đặc biệt trong máu có thể dễ bị nhiễm trùng tiểu tái hồi do các tế bào lát ở âm đạo và niệu đạo có thể cho phép vi khuẩn bám vào một cách dễ dàng. Cần phải có những nghiên cứu xa hơn nữa để tìm hiểu xem sự liên quan này là có thật hay không và chứng minh ích lợi của việc xác định những phụ nữ có nguy cơ bị nhiễm trùng tiểu cao.
Nhiễm trùng tiểu ở thai phụ
Khi mang thai, khả năng bị nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ cũng không khác gì so với bình thường. Tuy nhiên, khi nhiễm trùng tiểu xảy ra ở thai phụ, nó dễ lan đến thận hơn. Theo một số nghiên cứu, khoảng 2 - 4% thai phụ bị nhiểm trùng tiểu. Các nhà khoa học cho rằng sự thay đổi hormon và chuyển đổi vị trí của đường niệu trong thai kỳ làm cho vi khuẩn dễ đi từ niệu quản lên thận hơn. Do đó, các bác sĩ sẽ đề nghị thử nước tiểu định kỳ trong suốt thời kỳ mang thai.
TRIỆU CHỨNG
Không phải ai bị nhiễm trùng tiểu đều có triệu chứng, nhưng hầu hết sẽ có ít nhất một vài triệu chứng. Những triệu chứng có thể bao gồm muốn đi tiểu thường xuyên và cảm giác đau, nóng rát ở khu vực bàng quang hay niệu đạo trong khi đi tiểu. Thường ít khi bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, run rẩy toàn thân và cảm thấy đau khi không đi tiểu. Thường thì phụ nữ hay cảm thấy có áp lực khó chịu phía trên xương mu, và một số nam giới cảm thấy đầy ở trực tràng. Những người bị nhiễm trùng tiểu thường than phiền rằng mặc dù muốn đi tiểu nhưng họ chỉ tiểu được một lượng nhỏ ra ngoài. Nước tiểu đục hay có màu như sữa, hoặc thậm chí là có màu đỏ nếu có máu xuất hiện. Bình thường, nhiễm trùng tiểu không gây sốt nếu nó khu trú ở bàng quang và niệu đạo. Sốt có thể là do nhiễm trùng đã đi lên thận. Những triệu chứng khác của nhiễm trùng thận là đau ở lưng hoặc bên hông ngay dưới sườn và nôn ói.
Ở trẻ em, những triệu chứng của nhiễm trùng tiểu có thể bị bỏ qua hoặc bị cho là do một bệnh khác. Có thể cho là nhiễm trùng tiểu khi trẻ cảm thấy bị kích thích, không ăn được bình thường, sốt không giải thích được và không khỏi, đi cầu không kiểm soát được hoặc đi phân lỏng, hoặc không phát triển thêm. Không giống với người lớn, trẻ em thường bịsốt và không có những triệu chứng khác. Có thể xảy ra ở cả nam và nữ. Trẻ nên được các bác sĩ khám nếu như có nghi ngờ gì về những triệu chứng của chúng, đặc biệt là có sự thay đổi trong thói quen đi tiểu của trẻ.
CHẨN ĐOÁN
Để xác định xem bạn có bị nhiểm trùng tiểu hay không, bác sĩ sẽ kiểm tra một mẫu nước tiểu để tìm mủ và vi khuẩn. Bạn sẽ được yêu cầu lấy mẫu nước tiểu sạch bằng cách rửa sạch khu vực sinh dục, lấy nước tiểu giữa dòng vào bên trong hộp đựng vô trùng. Phương pháp lấy nước tiểu này ngăn không cho vi khuẩn xung quanh khu vực sinh dục đi vào mẫu thử và làm sai lệch kết quả. Sau đó, mẫu thử sẽ được gửi đến phòng xét nghiệm.
Trong xét nghiệm phân tích nước tiểu, nước tiểu sẽ được kiểm tra để tìm hồng cầu, bạch cầu và vi khuẩn. Sau đó, vi khuẩn sẽ được cấy và thử nghiệm với những loại kháng sinh khác nhau để xem loại thuốc nào tiêu diệt chúng tốt nhất. Bước cuối cùng được gọi là xét nghiệm xem độ nhạy cảm.
Một số loại vi khuẩn, như Chlamydia và Mycoplasma, chỉ có thể phát hiện được qua những cách nuôi cấy đặc biệt. Bác sĩ nghi ngờ một trong những loại nhiễm trùng trên khi bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm trùng tiểu và có mủ trong nước tiểu nhưng phương pháp cấy thông thường không cho ra kết quả một loại vi trùng nào.
Khi nhiễm trùng tiểu không khỏi khi điều trị và bị lại với cùng một loại vi khuẩn, bác sĩ sẽ cho một số xét nghiệm để kiểm tra xem các hệ cơ quan của bạn có được bình thường hay không. Một trong những xét nghiệm trên là chụp bể thận có tiêm thuốc cản quang cho hình ảnh của bàng quang, thận và niệu quản. Các nhân viên y tế sẽ tiêm vào tĩnh mạch của bệnh nhân một loại thuốc nhuộm cản quảng có thể nhìn thấy được trên phim x quang rồi chụp một loạt ảnh x quang. Phim sẽ cho thấy hình dạng bên ngoài của đường tiểu và thậm chỉ chỉ một thay đổi nhỏ trong cấu trúc của đường niệu cũng có thể trở nên nổi bật trên phim.
Nếu bạn bị nhiễm trùng tiểu tái hồi, các bác sĩ có thể cho bạn đi siêu âm, là phương pháp cho hình ảnh các sóng phản hồi lại từ các nội tạng bên trong cơ thể. Một phương tiện chẩn đoán hữu ích khác là nội soi bàng quang. Ống soi bàng quang là một dụng cụ hình ống rỗng với nguồn sáng và thấu kính cho phép bác sĩ nhìn vào bên trong bàng quang từ niệu đạo.
ĐIỀU TRỊ
Nhiễm trùng tiểu được điều trị bằng các thuốc kháng sinh. Sự lựa chọn thuốc và độ dài của quá trình điều trị tùy thuộc vào bệnh sử của bệnh nhân và xét nghiệm nước tiểu xác định vi khuẩn gây bệnh. Xét nghiệm tìm độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh đặc biệt có ích giúp cho bác sĩ tìm được loại thuốc hiệu quả nhất. Những loại thuốc thường dùng nhất để điều trị nhiễm trùng tiểu thông thường và không có biến chứng là trimethoprim (Trimpex), trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim, Septra, Cotrim), amoxicillin (Amoxil, Trimox, Wymox), nitrofurantoin (Macrodantin, Furadantin), và ampicillin (Omnipen, Polycillin, Principen, Totacillin). Nhóm thuốc có tên là quinolone bao gồm 4 loại thuốc được cho phép dùng điều trị nhiễm trùng tiểu trong những năm gần đây bao gồm: ofloxacin (Floxin), norfloxacin (Noroxin), ciprofloxacin (Cipro), và trovafloxin (Trovan).
Thông thường, nhiễm trùng tiểu có thể được chữa khỏi trong vòng 1 hay 2 ngày điều trị nếu nhiễm trùng không bị biến chứng bởi tắc nghẽn hoặc những bệnh khác. Tuy nhiên, các bác sĩ vẫn yêu cầu bệnh nhân dùng kháng sinh trong vòng 1 hoặc 2 tuần để bảo đảm rằng nhiễm trùng được chữa khỏi hoàn toàn. Điều trị đơn liều không được khuyến khích ở một số nhóm bệnh nhân, chẳng hạn như những người phát hiện muộn hoặc có dấu hiệu của nhiễm trùng thận, bệnh nhân bị đái tháo đường hoặc bất thường ở cấu trúc cơ thể, hoặc nam giới bị nhiễm trùng tiền liệt tuyến. Cũng cần phải điều trị kéo dài ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng do Mycoplasma hoặc Chlamydia, thường được điều trị với tetracycline, trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ), hoặc doxycycline. Phân tích nước tiểu theo dõi giúp xác định xem đường tiểu đã hết nhiễm trùng chưa. Việc tuân thủ đầy đủ trong đợt điều trị là rất quan trọng và các triệu chứng có thể khỏi trước khi hết nhiễm trùng thật sự.
Một vài bệnh nhân bị nhiễm trùng thật có thể được nhập viện cho đến khi họ có thể tự uống nước và thuốc được. Nhiễm trùng thận thường cần phải điều trị khoảng 7 tuần. Các nhà nghiên cứu thuộc Đại học Washington phát hiện ra rằng 2 tuần điều trị với TMP/SMZ có hiệu quả tương đương với điều trị 6 tuần cùng một loại thuốc ở phụ nữ bị nhiễm trùng thận không bao gồm tắc nghẽn hoặc bệnh lý hệ thần kinh. Ở những trường hợp như vậy, nhiễm trùng thận hiếm khi dẫn đến tổn thương thận hoặc suy thận trừ phi không được điều trị.
Có nhiều loại thuốc có thể làm giảm đau do nhiễm trùng tiểu. Đắp khăn ấm cũng có thể có ích. Các bác sĩ đề nghị uống nhiều nước để giúp làm sạch đường tiểu khỏi vi trùng. Trong suốt quá trình điều trị, tốt nhất là nên tránh cafe, rượu bia và những thức anh nhiều gia vị. Và một trong những điều tốt nhất mà một người nghiện thuốc có thể làm cho bàng quang của anh ta là bỏ thuốc. Thuốc lá là nguyên nhân đã được biết đến gây ung thư bàng quang nhiều nhất.
Nhiễm trùng tiểu tái hồi ở phụ nữ
Một phụ nữ bị nhiễm trùng tiểu 3 lần có nhiều nguy cơ sẽ tiếp tục bị thêm những lần kế tiếp. Trên 4/5 trong số những phụ nữ này bị thêm một lần nữa trong vòng 18 tháng tính từ lần nhiễm trùng tiểu cuối cùng. Nhiều phụ nữ thậm chí còn bị thường xuyên hơn nữa. Những phụ nữ bị tái phát nhiều (từ 3 lần trở lên mỗi năm) có thể yêu cầu bác sĩ về một trong những lựa chọn điều trị sau:
- Uống kháng sinh liều thấp như TMP/SMZ hoặc nitrofurantoin mỗi ngày trong vòng 6 tháng hoặc hơn. Nếu được sử dụng vào giờ ngủ, thuốc sẽ ở lại bàng quang lâu hơn và có thể sẽ hiệu quả hơn. Nghiên cứu được tài trợ bởi NIT tại trường ĐH Washington cho thấy phương pháp điều trị này có thể hiệu quả mà không gây ra những phản ứng phụ nghiêm trọng nào.
- Uống một liều kháng sinh duy nhất sau khi quan hệ tình dục.
- Uống một đợt ngắn kháng sinh (1 hoặc 2 ngày) khi xuất hiện các triệu chứng.
Que thử dipstick (có thể thay đổi màu sắc khi có nhiễm trùng) hiện nay được bán mà không cần toa bác sĩ. Que thử này sẽ tìm nitric trong nước tiểu, được tạo thành khi vi khuẩn chuyển đổi nitrat thành nitric. Xét nghiệm này có thể phát hiện 90% trường hợp nhiễm trùng tiểu khi được thử trên mẫu nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng và có thể có ích cho những phụ nữ bị nhiễm trùng tiểu tái hồi.
Bác sĩ có thể đề nghị thêm một số bước mà những phụ nữ bị nhiễm trùng tiểu tái hồi có thể thực hiện để tránh nhiễm trùng:
- Uống nhiều nước mỗi ngày
- Đi tiểu khi thấy cần thiết, không cố tìm cách nín tiểu.
- Chùi từ trước ra sau để tránh vi khuẩn xung quanh hậu môn xâm nhập vào âm đạo hoặc niệu đạo.
- Tắm bằng vòi sen thay vì tắm chậu
- Rửa sạch khu vực sinh dục trước khi quan hệ
- Tránh dùng thuốc xịt vệ sinh phụ nữ có thể gây kích thích niệu đạo
Một số bác sĩ còn khuyên uống nước ép cây việt quất.
Nhiễm trùng ở thai kỳ
Những phụ nữ mang thai bị nhiễm trùng tiểu nên được điều trị nhanh chóng để tránh sinh non hoặc những nguy cơ khác như tăng huyết áp. Một số kháng sinh không an toàn khi sử dụng trong thai kỳ. Khi lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất, các bác sĩ sẽ xem xét dựa trên nhiều yếu tố khác nhau như hiệu quả của thuốc, tình trạng thai, sức khỏe của mẹ và những nguy cơ tiềm ẩn đối với thai nhi.
Nhiễm trùng do biến chứng
Điều trị nhiễm trùng có nguyên nhân từ tắc nghẽn đường tiểu hoặc những bệnh hệ thống khác tùy thuộc vào việc phát hiện và điều chỉnh lại những nguyên nhân gây ra nó, đôi khi phải phẫu thuật. Nếu nguyên nhân gốc không được giải quyết, bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị tổn thương thận. Ngoài ra, những nhiễm trùng này có khuynh hướng gây ra bởi nhiều loại vi trùng khác nhau, và đôi khi là nhiều loại cùng một lúc.
Nhiễm trùng ở nam giới
Nhiễm trùng tiểu ở nam giới thường là do bị tắc nghẽn - chẳng hạn như sỏi đường niệu hoặc phì đại tiền liệt tuyến - hoặc do những thủ thuật của các bác sĩ trong đó có việc đặt catheter xông tiểu. Bước đầu tiên là xác định loại vi trùng nào gây bệnh và loại thuốc nào mà chúng nhạy cảm. Thường thì các bác sĩ điều trị ở nam giới dài hơn ở nữ giới để ngừa nhiễm trùng tiền liệt tuyến.
Nhiễm trùng tiền liệt tuyến (mạn tính) khó điều trị hơn và kháng sinh không thể xuyên qua mô của tiền liệt tuyến bị nhiễm trùng một cách hiệu quả được. Do đó, nam giới bị nhiễm trùng tiền liệt tuyến cần phải điều trị kéo dài hơn và lựa chọn kháng sinh kỹ càng hơn. Nhiễm trùng tiểu ở nam giới lớn tuổi thường liên quan đến nhiễm trùng tiền liệt tuyến cấp tính, có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng nếu không được điều trị khẩn cấp.
ĐÃ CÓ VACCIN NGỪA NHIỄM TRÙNG TIỂU TÁI PHÁT CHƯA?
Trong tương lai, các nhà khoa học có thể sẽ phát triển loại vaccin có thể ngăn sự quay trở lại của nhiễm trùng tiểu. Các nhà nghiên cứu ở các nghiên cứu khác nhau đã phát hiện ra rằng những trẻ em và phụ nữ dễ bị nhiễm trùng tiểu tái phát có vẻ như thiếu một loại protein có tên là immunoglobulin, có khả năng chống lại nhiễm trùng. Những trẻ em và phụ nữ không bị nhiễm trùng tiểu có nồng độ immunoglobulin bình thường ở cơ quan sinh dục và đường tiểu.
Những thử nghiệm trước đây cho thấy vaccin có thể giúp bệnh nhân xây dựng khả năng tự nhiên chiến đấu chống lại nhiễm trùng cho riêng mình. Những vi khuẩn đã chết chứa trong vaccin không lây truyền trong cơ thể như khi nhiễm trùng mà thay vào đó chúng kích thích cơ thể sản xuất ra các kháng thể có thể chống lại như vi khuẩn sống xâm nhập cơ thể sau đó. Những nhà nghiên cứu đang thử nghiệm xem giữa vaccin tiêm và uống thì loại nào hoạt động tốt nhất. Một phương pháp khác đang được xem xét đối với phụ nữ là đưa vaccin trực tiếp dưới dạng thuốc đặt ở âm đạo.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét