Thứ Ba, 25 tháng 1, 2011

Điện tâm đồ


 Điện tâm đồ
Đo điện tâm đồ hay còn gọi là đo điện tim (viết tắt là ECG hoặc EKG) là một khảo sát đơn giản, không gây đau nhằm ghi nhận lại những hoạt động điện học của tim. Để hiểu được khảo sát này, bạn cần phải hiểu tim hoạt động như thế nào.

Với mỗi nhịp đập của tim, tín hiệu điện sẽ lan truyền từ đỉnh đến đáy tim. Trong khi di chuyển như vậy, những tín hiệu này sẽ làm tim co lại và bơm máu đi. Tiến trình này sẽ lập lại theo mỗi nhịp đập của tim. Tín hiệu điện của tim sẽ quy định tần số đập của tim.
Điện tâm đồ cung cấp cho chúng ta biết những thông tin sau:
  • Tốc độ đập của tim.
  • Nhịp tim có đều hay không
  • Cường độ và độ dài của các tín hiệu điện khi chúng đi qua từng phần của tim bệnh nhân.
Khảo sát này được dùng để phát hiện và đánh giá nhiều bệnh của tim, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, và suy tim. Kết quả điện tâm đồ cũng giúp phát hiện ra những rối loạn khác ảnh hưởng đến chức năng của tim.
Ngoài ra, ECG cũng được dùng để theo dõi sự hoạt động của tim.
Những ai cần được đo điện tâm đồ?
Bác sĩ sẽ đề nghị đo điện tâm đồ nếu bệnh nhân có những dấu hiệu hoặc triệu chứng nghi ngờ của bệnh tim. Một số dấu hiệu và triệu chứng đó có thể là:
  • Đau ngực
  • Tim đập thình thịch, đập nhanh, hoặc rung tim, hoặc cảm giác tim đập không đều (loạn nhịp tim).
  • Khó thở
  • Cảm thấy yếu và mệt
  • Bác sĩ phát hiện thấy những tiếng tim bất thường khi nghe tim bệnh nhân.
Để có thể chẩn đoán được một số loại bệnh tim nhất định, bác sĩ có thể đề nghị bệnh nhân đo điện tâm đồ nhiều lần.
Điện tâm đồ có thể được đo khi khám sức khỏe định kỳ. Khảo sát này có thể giúp tầm soát những bệnh tim trong giai đoạn sớm khi chưa có triệu chứng. Bác sĩ thường sẽ tầm soát bệnh tim cho những bệnh nhân có cha, mẹ, hoặc anh chị em bị bệnh tim, đặc biệt là ở những trường hợp bị bệnh lúc còn trẻ.
Bác sĩ cũng có thể dùng kết quả điện tâm đồ để hỗ trợ lên kế hoạch điều trị bệnh tim cho bệnh nhân.
Chuẩn bị
Không cần phải chuẩn bị gì đặc biệt khi đo điện tâm đồ. Trước khi đo, hãy thông báo cho bác sĩ biết bạn đang sử dụng những loại thuốc gì do một số thuốc có thể ảnh hưởng đến kết quả đo điện tim của bạn.
Trong khi đo
Điện tâm đồ là một khảo sát không gây đau và cũng không gây hại. Kỹ thuật viên sẽ đặt miếng dán mềm và dính, được gọi là điện cực, lên vùng da ngực, tay và chân bệnh nhân. Những miếng dán này có kích thước bằng một đồng xu.
Thông thường có 12 miếng dán được sử dụng để khảo sát hoạt động điện học của tim ở nhiều góc khác nhau. Để giúp các điện cực được dính hơn, kỹ thuật viên có thể cạo lông ở vùng da dán điện cực của bệnh nhân.
Sau khi các điện cực đã được dán lên da, bệnh nhân sẽ được yêu cầu nằm yên trên bàn, trong lúc đó các điện cực sẽ thu nhận các tín hiệu điện của tim bệnh nhân. Một máy thu sẽ ghi lại những tín hiệu này lên giấy dưới dạng biểu đồ hoặc hiển thị trên màn hình.
Tổng thời gian thực hiện mất khoảng 10 phút.
Điện tâm đồ
Hình phía trên mô tả cách đo điện tâm đồ cơ bản. Ở hình A là nhịp tim bình thường được ghi nhận lại cho thấy chuỗi tín hiệu điện bình thường của tim. Ở hình B, bệnh nhân nằm trên giường với các điện cực dán lên ngực, phần trên cánh tay và chân và một y tá đang đứng theo dõi.
Các loại điện tâm đồ đặc biệt
Điện tâm đồ được mô tả phía trên là điện tâm đồ tiêu chuẩn hay còn được gọi là đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nghỉ, mỗi lần chỉ ghi nhận được những hoạt động của tim trong một vài giây. Nó chỉ có thể thể hiện những bất thường của tim nếu những bất thường này hiện diện trong khoảng thời gian đang đo.
Nhiều bệnh tim hiện diện liên tục, khi đó điện tâm đồ lúc nghỉ có thể sẽ phát hiện được chúng. Nhưng một số bệnh tim, chẳng hạn như những bệnh liên quan đến nhịp tim bất thường, có thể đến rồi đi. Chúng có thể chỉ xảy ra trong một vài phút trong ngày hoặc chỉ khi bệnh nhân gắng sức.
Các cách đo điện tâm đồ đặc biệt, chẳng hạn như đo điện tâm đồ gắng sức và Holter và theo dõi sự kiện, được sử dụng để chẩn đoán những loại bệnh như vậy.
Nghiệm pháp gắng sức
Một số bệnh của tim trở nên dễ chẩn đoán hơn khi tim đang hoạt động nặng và đập nhanh. Khi thực hiện nghiệm pháp này, bạn sẽ vận động để cho làm việc nặng hơn và đập nhanh hơn trong khi đó các hoạt động điện học của tim sẽ được ghi nhận lại. Nếu bạn không thể vận động được, bạn sẽ được cho thuốc để làm tim hoạt động mạnh hơn và đập nhanh hơn.
Điện tâm đồ Holter và theo dõi sự kiện
Máy đo điện tâm đồ Holter và theo dõi sự kiện là những thiết bị nhỏ, có thể mang đi được. Chúng ghi nhận hoạt động điện học của tim bệnh nhân khi đang sinh hoạt bình thường hằng ngày. Máy đo điện tâm đồ Holter ghi nhận hoạt động điện học của tim trong vòng 24 giờ hoặc lâu hơn.
Máy đo điện tâm đồ theo dõi sự kiện chỉ ghi nhận hoạt động điện học của tim ở những thời điểm nhất định khi bạn mang nó. Ở nhiều loại máy đo điện tâm đồ theo dõi sự kiện, bạn chỉ cần nhấn nút khởi động máy khi cảm thấy có triệu chứng xuất hiện. Những loại máy đo khác có thể khởi động một cách tự động mỗi khi chúng cảm thấy nhịp tim đập bất thường.
Sau khi đo
Sau khi đo điện tâm đồ, các điện cực sẽ được gỡ ra khỏi da bệnh nhân. Có thể bạn sẽ bị nổi mẩn hoặc đỏ ở vùng da đặt điện cực. Triệu chứng này thường sẽ tự khỏi mà không cần điều trị.
Thông thường bạn có thể quay lại cuộc sống sinh hoạt thường ngày sau khi đo điện tâm đồ.
Điện tâm đồ cho ta thấy những gì?
Nhiều loại bệnh tim thay đổi hoạt động điện học của tim theo những cách khác nhau. Điện tâm đồ có thể giúp phát hiện ra khá nhiều những vấn đề của tim.
Điện tâm đồ giúp bác sĩ chẩn đoán được cơn nhồi máu cơ tim đang xảy ra hoặc đã xảy ra trong quá khứ. Điều này đặc biệt đúng nếu bác sĩ có thể so sánh những điện tâm đồ hiện tại với những điện tâm đồ cũ hơn.
Điện tâm đồ cũng có thể cho thấy:
  • Giảm máu đến nuôi cơ tim.
  • Tim đập quá nhanh, quá chậm, hoặc không đều (loạn nhịp tim)
  • Tim không bơm máu đủ mạnh (suy tim)
  • Cơ tim quá dày hoặc một phần của tim quá lớn.
  • Dị tật bẩm sinh ở tim
  • Những bệnh của van tim
  • Viêm bao bao bọc xung quanh tim (viêm màng ngoài tim)
Điện tâm đồ cũng có thể xác định xem nhịp đập của tim có điểm bắt đầu từ phần phía trên bên phải của tim như bình thường hay không. Nó cũng có thể xác định khoảng thời gian tín hiệu điện lan hết tim. Sự chậm trễ trong thời gian di chuyển của tín hiệu điện có thể là dấu hiệu của block tim hoặc hội chứng QT kéo dài.
Nguy cơ
Đo điện tâm đồ không gây ra nguy cơ nào trầm trọng. Nó là một khảo sát không gây hại và không gây đau giúp ghi nhận được hoạt động điện của tim. Điện tâm đồ không truyền điện vào cơ thể giống như shock điện.
Bạn có thể sẽ bị nổi mẩn nhẹ ở nơi điện cực tiếp xúc với da. Vết mẩn này thường tự khỏi mà không cần điều trị.
Theo National Heart, Lung, and Blood Institute - Y học NET dịch


-----------------
ĐIỆN TÂM ĐỒ



Từ giữa thế kỷ 19 người ta đã biết có những hiện tượng điện đi kèm theo những hoạt động của các cơ nói chung cũng như của cơ tim nói riêng. Waller (1867) trong thực nghiệm đã thu được sức điện động của tim ở vùng lồng ngực. Nhưng dòng điện đó rất nhỏ, phải tính bằng milivon (mV) nên khi đó không có máy ghi lại được.
Cho mãi đến 1903 Einthoven sử dụng một điện kế có dây rất nhạy cảm và ghi được dòng điện đó lên giấy, mở đầu cho sự phát triển khoa điện tim học.


Bình thường, cũng như mọi tế bào sống, màng của sợi cơ tim có hiện tượng phân cực, tức là khi nghỉ mặt ngoài có điện tích (+) so với bên trong, hiệu điện thế ở mặt ngoài so với mặt trong vào khoảng 80 đến 90 mV, gọi là điện thế màng. Khi hoạt động, ở mỗi sợi cơ tim xuất hiện một dao động của điện thế màng gọi là dòng điện hoạt động. Tổng hợp những dòng điện hoạt động của các sợi cơ tim gọi là dòng điện hoạt động của tim. Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện tương đối đồng nhất, cho nên dòng điện do tim phát ra có thể truyền đi khắp cơ thể, ra tới da. Ta có thể ghi được dòng điện tim bằng cách nối hai cực của máy ghi điện tim với hai điểm khác nhau của cơ thể.
Cách mắc điện cực để ghi dòng điện hoạt động của tim gọi là chuyển đạo. Đồ thị ghi lại các biến thiên của dòng điện do tim phát ra trong khi hoạt động gọi là điện tâm đồ (ECG: electrocardiogram).
I. CÁC CHUYỂN ĐẠO TIM
    Có hai loại chuyển đạo (đạo trình) là: Chuyển đạo trực tiếp và chuyển đạo gián tiếp.
- Chuyển đạo trực tiếp: là chuyển đạo khi đặt điện cực chạm vào cơ tim. Chỉ dùng chuyển đạo trực tiếp trên những người mở lồng ngực trong phẫu thuật, hoặc trên các động vật thí nghiệm.
   Trên người bình thường thì dùng chuyển đạo gián tiếp, ngoài lồng ngực.
- Chuyển đạo gián tiếp: Có 3 loại chuyển đạo gián tiếp là:
    + Chuyển đạo song cực chi (chuyển đạo mẫu).
    + Chuyển đạo đơn cực chi.
    + Chuyển đạo trước tim.
   Trong mục chuyển đạo này, chỉ nói 3 chuyển đạo gián tiếp vì thường dùng trong thực hành y học lâm sàng.
1.1. Chuyển đạo song cực chi (chuyển đạo mẫu):
   Einthoven dùng 3 điểm là tay phải, tay trái và chân trái tạo thành một tam giác để đặt chuyển đạo gián tiếp ghi điện hoạt động của tim.
   Trục giải phẫu của tim đi từ trên xuống dưới, từ phải sang trái. Trục điện của tim gần như trùng với trục giải phẫu, tượng trưng bằng một vectơ đi từ trên trên xuống dưới, từ phải sang trái.
   Khi đặt 2 trong 3 điểm ở cổ tay và cổ chân ta sẽ có 3 chuyển đạo:
- D1: tay phải - tay trái
- D2: tay phải - chân trái
- D3: tay trái - chân trái
1.2. Chuyển đạo đơn cực chi:
   Chuyển đạo này thực ra vẫn dùng 2 điện cực: một điện cực thăm dò và một điện cực trung tính. Điện cực trung tính được tạo ra bằng cách nối 2 trong 3 điểm (tay phải, tay trái và chân trái) vào một điện trở 5000 Ω. Vì điện trở lớn như vậy nên điện thế ở cực này không đáng kể, biến đổi điện ta ghi được là biến đổi điện ở cực thăm dò.
   Có 3 chuyển đạo đơn cực chi:
- aVR: chuyển đạo đơn cực chi tay phải
- aVL: chuyển đạo đơn cực chi tay trái
- aVF: Chuyển đạo đơn cực chi chân trái.
1.3. Chuyển đạo đơn cực trước tim:
   Cực thăm dò đặt gần tim, trên da ngực. Cực trung tính đặt như trên. Có 6 chuyển đạo trước tim:
- V1: điện cực thăm dò đặt ở khe liên sườn IV, sát bờ phải xương ức.
- V2: điện cực thăm dò đặt ở khe liên sườn IV, sát bờ trái xương ức.
- V3: điện cực thăm dò đặt ở giữa V2 và V4.
- V4: điện cực thăm dò đặt ở giao điểm của khe liên sườn V với đường giữa xương đòn trái.
- V5: điện cực thăm dò đặt ở giao điểm của khe liên sườn V với đường nách trước bên trái.
- V6: điện cực thăm dò đặt ở giao điểm của khe liên sườn V với đường nách bên trái.
   Chuyển đạo V1, V2 có điện cực thăm dò đặt trúng lên vùng thành ngực ở sát ngay trên mặt thất phải và gần khối tâm nhĩ, do đó V1, V2 được gọi là các chuyển đạo trước tim phải, chúng phản ánh các biến đổi điện thế của thất phải và khối tâm nhĩ.
   Chuyển đạo V5, V6 ở thành ngực sát trên thất trái, được gọi là các chuyển đạo trước tim trái. Chúng phản ánh các biến đổi điện thế của thất trái.
II. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH GHI ĐIỆN TIM
2.1. Chuẩn bị dụng cụ, máy và bệnh nhân:
   Dòng điện tim có điện thế rất nhỏ, nên trong khi ghi nó rất dễ bị ảnh hưởng bởi các dòng điện tạp, muốn loại bỏ các dòng điện đó cần làm các việc sau đây:
- Đặt dây “đất” nối giường bệnh nhân nằm với đất, dây điện của máy phải cách điện.
- Bảo bệnh nhân nằm thật yên lặng, thoải mái, các bắp cơ mềm mại, mắt nhắm. Bỏ các vật bằng kim loại trong người bệnh nhân ra.
- Với trẻ em giãy giụa hoặc bệnh nhân mà tâm thần quá kích động, run tay chân, thì phải cho bệnh nhân dùng thuốc an thần để ngủ yên.
   + Phòng ghi điện tim phải có nhiệt độ khoảng 20°C, nếu nóng quá bệnh nhân ra mồ hôi sẽ làm biến đổi tính dẫn điện của da, nếu lạnh quá thì bệnh nhân bị rét run sẽ ảnh hưởng đến đường ghi điện tim.
   + Trước khi đặt điện cực lên một vùng nào, phải tẩy các chất bẩn hay mỡ nhờn trên da vùng đó (bằng ête hay cồn), nhưng nhớ đừng làm xây xát da. Sau đó bôi lên da một chất dẫn điện như nước muối. Có thể làm tăng thêm sự tiếp xúc giữa điện cực và da bằng cách đệm một miếng gạc có thấm nước muối vào giữa da và điện cực.
    + Đặt điện cực: chọn chỗ thật mềm để đặt điện cực, đừng đặt lên xương.
   Điện cực là những mảnh kim loại tráng bạc hay thiếc, rộng 2cm đến 4cm, loại nhỏ đặt ở vùng trước tim (vì cần vị trí chính xác), loại lớn đặt ở các chi.
    + Khi ghi các chuyển đạo thông dụng, theo quy ước quốc tế, các điện cực hoặc dây nối vào các điện cực có màu khác nhau:
          . Màu đỏ đặt ở cổ tay phải.
          . Màu vàng đặt ở cổ tay trái.
. Màu xanh lá cây đặt ở cổ chân trái.
. Màu đen cho điện cực trung tính, đặt ở cổ chân phải.
2.2. Định chuẩn điện thế và thời gian:
   Trước khi ghi điện tim phải xác định tiêu chuẩn cho điện thế và thời gian.
Điện thế: Trước khi cho dòng điện tim chạy vào máy, ta phải phóng một dòng điện 1mV vào máy làm cần máy lên độ cao 1 cm, gọi đó là định chuẩn (calibration).
   Khi muốn cho các làn sóng cao lên để nghiên cứu kỹ hơn, người ta điều chỉnh cho 1mV làm cần máy lên độ cao 2 cm và ký hiệu là 2N vào giấy ghi điện tim.
   Khi sóng điện tim có biên độ quá cao, vượt ra ngoài khổ giấy, thì điều chỉnh cho 0,5 cm tương ứng với 1mV và ký hiệu là N/2.
   Do đó, muốn cho người đọc biết một bản điện tâm đồ ghi theo định chuẩn nào thì phải làm định chuẩn một đoạn ở đầu bản điện tâm đồ và ghi cạnh đó 2N hay N/2 tùy theo mức định chuẩn đã chọn.
Thời gian: Khi vặn cho giấy chạy theo tốc độ 25 mm/s thì mỗi ô dài 1 mm tương ứng với 1s/25 = 0,04s.
   Khi vặn cho giấy chạy theo tốc độ 50 mm/s thì mỗi ô dài 1 mm tương ứng với 1s/50 = 0,02s.
   Các máy hiện đại có khả năng chạy nhiều tốc độ: 2,5; 10; 25; 50; 100 mm/s nên cứ theo cách tính trên mà tính ra giá trị thời gian của 1 ô.
   Bình thương, người ta hay sử dụng tốc độ 25 mm/s tức là giá trị thời gian của 1 ô 1 mm là 0,04s.
2.3. Ghi các chuyển đạo:
   Bật nút điều chỉnh cho máy ghi lần lượt các chuyển đạo sau (nếu máy một cần).
- D1, D2, D3.
- aVR, aVL, aVF.
- V1, V2, V3, V4, V5, V6.
III. PHÂN TÍCH MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ
   Trước hết cần kiểm tra kỹ thuật ghi xem có bị nhiễu không? tránh những sai sót như mắc điện cực sai vị trí, vặn nút hay đánh dấu nhầm chuyển đạo, dán nhầm điện tâm đồ … Sau khi chắc chắn không có sai lầm kỹ thuật, ta tiến hành phân tích điện tâm đồ, có hai phần là nhận xét đại cương và phân tích các sóng.
3.1. Nhận xét đại cương ECG trên toàn bộ các chuyển đạo:
    Ta sẽ lần lượt nhận xét: nhịp tim, trục điện tim và tư thế tim.
Nhịp tim: Nhịp xoang hay không xoang, nhanh hay chậm, đều hay không đều, với tần số trung bình bao nhiêu nhịp trong 1 phút, có ngoại tâm thu hay không (các ngoại tâm thu nhĩ thường hay bị bỏ sót). Nếu có blốc nhĩ - thất hay flutter thì phải tính riêng tần số nhĩ (PP) và ghi lại mức độ bốc 2/1, 3/1 …
   Cách tính tần số tim: có nhiều cách tính tần số tim, ở đây chỉ trình bày 2 cách tính:
- Đo lấy một khoảng RR tính ra giây (RRs) rồi lấy 60 chia cho nó, sẽ được tần số F.
F = 60 / RRs
Thí dụ: ta đo được một khoảng RR = 0,80s, thì tần số tim là:
F = 60 / 0,80 = 75 ck/min.
- Dùng thước đo:
Xác định trục điện tim: để tính trục điện tim ta tính góc α của trục so với đường nằm ngang (còn gọi là trục 0°).
   Quá trình khử cực thất luôn luôn đổi hướng, tạo ra nhiều vectơ biểu hiện dòng điện khử cực và điện trường tim ở các điểm khác nhau, được gọi là vectơ khử cực tức thời. Tổng hợp các trục điện tức thời sẽ được trục điện tim trung bình. Bình thường góc α ≈ 58°.
   Xác định góc α: Có nhiều cách xác định góc α, ở đây chỉ nêu hai cách là dùng tam giác Einthoven và dùng tam trục kép Bayley.
Sử dụng tam giác Einthoven: Phải dùng chuyển đạo D1 và D3. Các bước tiến hành như sau:
. Đo biên độ của các làn sóng Q, R, S ở D1 và D3 với đơn vị milimet (1/10 mV). Trị số của các sóng dương (R, R’ …) được mang dấu (+), trị số các sóng âm (Q, S, S’ …) được mang dấu (-).
Thí dụ:
D1:   R1 (R ở D1) = + 4; S1 (S ở D1) = - 1,5
D3:   Q3 (Q ở D3) = - 2; R3 (R ở D3) = + 4,1
. Tính tổng đại số của biên độ các sóng của mỗi chuyển đạo. Theo thí dụ trên ta có:
D1:  R1 + S1 = (+4) + (-1,5) = + 2,5
D3:  Q3 + R3 = (-2) + (+4,1) = + 2,1
. Thể hiện các con số tính được thành những vectơ, đặt chúng trên nửa trục (+) hay nửa trục (-) của mỗi chuyển đạo tùy theo chúng có dấu (+) hay (-). Về độ dài của vectơ thì cứ mỗi đơn vị điện thế 1/10 mV tương đương với mỗi đơn vị của trục đã chia, ở đây là ½ cm.
Theo ví dụ trên ta có các vectơ:
O1M1 = + 2,5 đơn vị
O3M3 = + 2,1 đơn vị
. Từ các vectơ này xác định trục điện tim OM (như trên).
. Xác định phương hướng của trục điện tim: vẽ xung quanh tam giác Einthoven một vòng tròn ngoại tiếp và chia độ vòng tròn đó như ở dưới.
Góc làm bởi trục điện tim với trục 0° gọi là góc α.
Theo thí dụ trên góc α = + 58°.
Sử dụng tam trục kép Bayley:
Các bước tiến hành:
. Tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem phức hợp QRS ở chuyển đạo nào có tổng đại số biên độ gần 0 nhất. Ta gọi nó là “chuyển đạo A”. Trục điện tim sẽ gần vuông góc với trục của chuyển đạo A, và do đó nó gần trùng với trục của chuyển đạo vuông góc với chuyển đạo A, chuyển đạo này được gọi là “chuyển đạo B”.
. Nhìn vào phức hợp QRS của chuyển đạo B, xem tổng đại số biên độ của nó là (-) hay (+). Nếu là (-) thì trục điện tim sẽ trùng hướng với nửa trục (-) của chuyển đạo B, còn nếu (+) thì ngược lại.
. Muốn chính xác hơn nữa ta có thể làm thêm một động tác điều chỉnh: nhìn lại phức hợp QRS của chuyển đạo A, nếu:
    Có trị số dương thì phải điều chỉnh mũi của trục điện tim độ 10 hay 15° (tùy theo dương nhiều hay ít) trên vòng tròn về phía nửa trục dương của chuyển đạo A.
    Có trị số âm thì làm ngược lại.
    Nếu bằng 0 thì không phải chỉnh lại.
Các kiểu trục điện tim:
- Khi trục tim ở trong khoảng 0° đến +90° là trục bình thường (trục trung gian).
- Khi trục xoay theo chiều kim đồng hồ mà vượt qua +90° tới -150°, gọi là trục lệch sang phải hay là trục phải.
- Khi trục xoay ngược chiều kim đồng hồ mà vượt qua 0° tới -90°, gọi là trục lệch sang trái hay là trục trái.
- Khi trục ở trong khoảng từ -90° đến -150° thì rất khó nói là trục phải hay trái, người ta thường gọi là trục vô định (thường gặp trong các bệnh làm cho mỏm tim bị lệch về phía sau, như trong khí phế thũng).
Chú ý:
+ Trong nhiều trường hợp sinh lý hay bệnh lý, trục điện tim chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau nên nhiều khi không trùng với trục giải phẫu của tim. Do đó khi nói trục phải hay trái … không có nghĩa là mỏm tim phải quay sang phải hay trái … mà là vectơ trục điện tim đã quay như thế.
+ Trong trường hợp cần phải chẩn đoán nhanh, ta chỉ cần nhìn hình dạng đại cương của điện tâm đồ để ước chừng ra chiều của trục điện tim:
   . Khi mũi chủ yếu trong phức hợp QRS (nghĩa là sóng có biên độ lớn nhất trong hai sóng R và S) ở D1hướng lên trên đường đồng điện (nghĩa là R1 lớn hơn S1), ở D3 cũng hướng lên trên (có thể xuống dưới rất ít), thì đó là trục bình thường (hay trục trung gian) (kiểu R1R3).
   . Khi mũi chủ yếu của D1 hướng xuống dưới đường đồng điện (S1 > R1), còn ở D3 hướng lên trên (R3 > S3) thì đó là trục phải (kiểu S1R3).
   . Khi mũi chủ yếu của D1 hướng lên trên, còn D3 hướng xuống dưới thì là trục trái (kiểu R1S3).
   . Khi mũi chủ yếu của D1 và D3 đều hướng xuống dưới thì khó nói là trục phải hay trục trái, người ta thường nói là trục vô định (kiểu S1S3).
* Trục điện tim có thể lệch sang phải hay sang trái do nhiều nguyên nhân:
- Do tư thế tim trong lồng ngực. Các tư thế ngồi, nằm có thể ảnh hưởng đến tư thế tim và làm biến đổi ECG ít nhiều. Do đó nên ghi điện tim ở một tư thế nhất định, thường là nằm ngửa.
- Do các bệnh tim. Tư thế tim ít khi làm lệch nhiều trục điện tim, thường chỉ tới vị trí +100° về bên phải và -20° về bên trái.
   . Khi trục điện tim về bên phải từ +100° đến +110° thì có nhiều phần chắc chắn là có bệnh tim. Các bệnh tim có trục phải phần nhiều là các bệnh gây ra tình trạng tăng gánh nặng làm việc của thất phải, làm thất phải dày và giãn ra. Đó là các bệnh: hẹp van hai lá, hẹp van động mạch phổi, thông liên nhĩ, tâm phế mạn, xơ động mạch phổi.
   . Khi trục điện tim lệch về bên trái từ -20° đến -30° thì có thể nghi là có bệnh tim, nếu qua -30° thì có phần nhiều chắc chắn là có bệnh tim. Các bệnh tim có trục trái phần nhiều là các bệnh gây ra tình trạng tăng gánh nặng làm việc của thất trái, làm nó dày và giãn ra. Thường gặp trong các bệnh: tăng huyết áp, hẹp hay hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp eo động mạch chủ, xơ vữa động mạch vành.
Tư thế tim: Bằng cách so sánh hình dạng thất đồ của các chuyển đạo trước tim với các chuyển đạo đơn cực các chi và chuyển đạo mẫu, người ta chia ra 6 loại tư thế điện tim như sau:
- Tư thế nằm ngang: các phức hợp QRS của V5, V6 giống VL, D1; V1, V2 giống VF, D3. Góc α khoảng -30°.
- Tư thế nửa nằm ngang: các phức hợp QRS của V5, V6 giống VL, D1. VF có điện thế thấp. Góc α khoảng 0°.
- Tư thế trung gian: các phức hợp QRS của V5, V6 giống VL và VF. Góc α khoảng +30°.
- Tư thế đứng thẳng: các phức hợp QRS của V5, V6 giống VL, D2, D3. V1, V2 giống VL, D1. Góc α khoảng 90°.
- Tư thế vô định: các phức hợp QRS không có liên hệ gì với nhau.
Chú ý: có thể nhìn đại cương hình dạng điện tâm đồ để ước chừng ra tư thế tim (bằng cách xác định mũi chủ yếu trong phức hợp QRS của chuyển đạo aVL và aVF):
3.2. Phân tích các sóng điện tim ở các chuyển đạo:
    Như đã trình bày ở trên, trục điện tim và cả các trục của sóng P và sóng T bình thường đều hướng xuống dưới và sang trái, gần song song với trục D2. Như vậy, khi chiếu mỗi trục đó lên 3 trục chuyển đạo mẫu ta sẽ được các vectơ dương với các vectơ ở D2 là dài nhất. Điều đó có nghĩa là các sóng P, phức hợp QRS và sóng T ở cả 3 chuyển đạo mẫu đều dương tính, với biên độ lớn nhất ở D2, còn biên độ ở D1 và D3 có thể tăng giảm ít nhiều.
    Vì thế, khi cần đo thời gian và biên độ các sóng, người ta thường chọn D2 để xác định cho rõ.
    Các sóng điện tim ở 3 chuyển đạo mẫu đều tuân theo định luật Einthoven là: “ở mỗi thời điểm của chu chuyển tim, tổng đại số của các điện thế (biên độ các sóng) ở chuyển đạo D1 và chuyển đạo D3 bằng điện thế ở chuyển đạo D2”. Có thể viết thành công thức sau:
D1 + D3 = D2.
Thí dụ: nếu biên độ sóng R1 là +4 mm, R3 là +2 mm thì biên độ sóng R2 là:
R2 = (+4) + (+2) = +6 mm.
Chú ý: Công thức này chỉ đúng khi chọn các sóng ở cùng 1 thời điểm, thường chọn trên 3 chuyển đạo được ghi đồng thời. Nếu máy một cần, không ghi đồng thời được, mà ghi lần lượt, thì kết quả có thể chênh lệch chút ít do ảnh hưởng của hô hấp hoặc các ảnh hưởng khác lên mỗi chuyển đạo khi ghi.
* Phân tích một điện tâm đồ bình thường ở chuyển đạo D2:
- Sóng P: là điện hoạt động của tâm nhĩ (là sóng khử cực của tâm nhĩ). Sóng này nhỏ vì cơ tâm nhĩ mỏng. P là sóng (+), điện thế 0,15 - 0,20 mV; thời gian: 0,08 - 0,10s (có thể gặp từ 0,06 - 0,11s).
- Phức hợp QRS: là điện hoạt động của tâm thất (sóng khử cực của tâm thất).
   Q là sóng (-), điện thế bình thường 0,01 - 0,03 mV.
   R là sóng (+), nhanh, điện thế 1 - 1,5 mV, cao nhất ở chuyển đạo D2, lên nhanh, xuống nhanh.
   S là sóng (-).
   Thời gian của QRS: 0,07s (có thể 0,10s).
   Khi hai tâm thất không cùng co thì QRS kéo dài.
   Khi rung thất thì QRS mất.
- Sóng T: là sóng tái cực của tâm thất (xuất hiện lúc tâm thất bắt đầu giãn). T là sóng (+), điện thế ≤ ¼ R (khoảng 0,30 mV); thời gian: 0,20s. Sóng T không đối xứng, đường lên thoải, đường xuống dốc.
- Khoảng PQ: là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ lên thất. Thời gian: 0,15 s; nếu 0,20 s là nghẽn nhĩ thất.
- Khoảng QT: là thời gian tâm thu điện học của tim (thời gian tâm thu cơ học bắt đầu chậm hơn một chút, từ đỉnh sóng R đến cuối sóng T). Thời gian khoảng 0,30 - 0,42 s.
Phân tích các sóng ở tất cả các chuyển đạo cùng một lúc:
- Sóng P:
   + Thời gian: đo ở chuyển đạo có P rộng nhất (thường là ở D2). Nếu sóng P dài > 0,11 s gọi là rộng, nếu dài > 0,12 s thì gần như chắc chắn bệnh lý, là điều kiện chủ yếu của dày nhĩ trái (thường gặp trong hẹp van hai lá).
   + Hình dạng: có thể gặp một số hình thái của sóng P như sau:
      . Sóng P âm: đặc trưng của bệnh ngược vị tạng tim (tim nằm bên phải).
      . Sóng P bị méo mó, có móc, chẻ đôi… do 2 tâm nhĩ bóp không đồng thời.
      . Sóng P có biên độ cao > 2,5 mm (> 0,25 mV) gọi là P cao, nếu P > 3,0 mm (> 0,30 mV) là biểu hiện chủ yếu của dày nhĩ phải.
- Phức hợp QRS:
    + Thời gian: khi thời gian > 0,10 s là QRS giãn rộng (thường gặp trong chứng blốc nhánh, ngoại tâm thu thất, hội chứng Wolf-Parkinson-White, blốc nhĩ thất hoàn toàn …).
Khi QRS hẹp lại ít khi xảy ra trong trường hợp bệnh lý, thường do nhịp tim nhanh hay vóc người nhỏ bé.
   + Biên độ: biên độ cao gặp trong dày thất.
      . Thất phải: chuyển đạo V1, V2 là các điện cực đặt trực tiếp lên tâm thất phải, phản ánh điện thế của thất phải.
     Bình thường ở chuyển đạo V1, V2 phức hợp QRS đều (-).
     Nếu ở V1, V2 có R/S ≈ 1, thì làm thêm V3R, V4R.
     Nếu ở V3R, V4R, phức hợp vẫn (-) thì bình thường.
     Nếu ở V3R, V4R, phức hợp (+) là dày thất phải.
     Nếu V1 (+) là dày thất phải.
     Nếu S sâu thì xét thêm V5, V6, vì hai chuyển đạo này là hình ảnh gián tiếp của thất phải.
     Làm phép cộng đại số nếu:
RV1 + SV5 ≥ 12 mm (1,2 mV); RV2 + SV6 ≥ 12 mm: là dày thất phải.
      . Thất trái: V5, V6 phản ánh các biến đổi điện thế của thất trái.
     Bình thường ở V5, V6 các sóng R, T đều (+), biên độ R ≤ 25 mm (2,5 mV), S không sâu hơn R.
     Nếu R có biên độ > 25 mm là dày thất trái.
     Nếu người bình thường có R với biên độ > 25 mm mà ST và T bình thường thì không phải là bệnh lý.
- Đoạn PQ: Thời gian > 0,20s là tắc nghẽn nhĩ thất.
- Sóng T: Các hình dạng của sóng T có thể gặp:
     Sóng T có đỉnh nhọn: thường là do nhịp nhanh.
     Sóng T đối xứng: nghĩ đầu tiên đến bệnh về động mạch vành, thường kèm cả hình dạng đỉnh nhọn.
     Sóng T tròn: có thể do mất thăng bằng chất điện giải trong cơ thể.
     Chỗ nối tiếp của ST với T không thoai thoải mà gấp khúc thành một góc rõ rệt thì nghĩ đến thiểu năng vành, tăng huyết áp.
     Biên độ của T ở cả 3 chuyển đạo mẫu giảm xuống: thường do điện thế thấp (RS cũng thấp) hoặc do các bệnh thiểu năng vành mạn tính, rung nhĩ … Biên độ của sóng T tăng lên ở cả 3 chuyển đạo mẫu thường do cường giao cảm, do gắng sức hay ở “tim vận động viên”.
    Sóng T luân phiên: tức là cứ một QRS có sóng T cao lại đến một QRS có sóng T thấp hơn, gặp trong chứng mạch so le (pouls alternant), tiên lượng rất nặng.
- Đoạn ST: ST chênh lên ít là bình thường.
   ST chênh xuống ở chuyển đạo trước tim ≤ 1 mm gặp trong thiếu máu cục bộ hoặc dày thất trái.
    Trên đây chỉ là sơ bộ phân tích một điện tâm đồ. Để đánh giá chính xác người ta phải phân tích từng sóng điện tim trên cả 12 chuyển đạo.



Không có nhận xét nào:

Syria: Lính đánh thuê Nga từng thảm bại trước biệt kích Mỹ

Trọng Nghĩa Đăng ngày 28-05-2018  Sửa đổi ngày 28-05-2018 14:31 Lính Mỹ (t) và lực lượng nổi dậy Syria FDS tại tỉnh Deir Ezzor, ngày 01...